COVID-19Fakultní nemocnice Olomouc

Jméno

Příjmení

Název vakcíny

Comirnaty - Pfizer/BioNTec
Covid-19 Vaccine - MODERNA
Covid-19 Vaccine ASTRAZENECA
Covid-19 Vaccine Janssen

Dávka

První
Druhá
Třetí

Datum podání vakcíny

Prodělal/a jste onemocnění Covid-19?

Ano
Ne

Hlavní nežádoucí účinek Vybrat Alergická reakce celková Alergická reakce místní Bolest celé paže Bolest hlavy Bolest kloubů Bolest svalů Bolest v místě injekce Brnění, mravenčení Horečka (≥38°C) Nespavost, pocit na zvracení Nevolnost Obrna lícního nervu Průjem Reaktivace herpetické infekce (opar/pásový opar) Únava Zarudnutí v místě injekce Zduření v místě injekce Zimnice Zvětšení mízních uzlin Zvracení Zvýšená teplota (37-37,9°C) Jiný nežádoucí účinek

Datum, kdy se nežádoucí účinek projevil

Za jak dlouho po injekci se nežádoucí účinek rozvinul? do 24 hodin od podání 24 hodin – 72 hodin od podání 72 hodin – 1 týden od podání 1 týden – 2 týdny od podání více než 2 týdny od podání

Jak dlouho nežádoucí účinek trval/ trvá?

Další (doprovodný) nežádoucí účinek - Alergická reakce celková Alergická reakce místní Bolest celé paže Bolest hlavy Bolest kloubů Bolest svalů Bolest v místě injekce Brnění, mravenčení Horečka (≥38°C) Nespavost, pocit na zvracení Nevolnost Obrna lícního nervu Průjem Reaktivace herpetické infekce (opar/pásový opar) Únava Zarudnutí v místě injekce Zduření v místě injekce Zimnice Zvětšení mízních uzlin Zvracení Zvýšená teplota (37-37,9°C) Jiný nežádoucí účinek

Další (doprovodný) nežádoucí účinek - Alergická reakce celková Alergická reakce místní Bolest celé paže Bolest hlavy Bolest kloubů Bolest svalů Bolest v místě injekce Brnění, mravenčení Horečka (≥38°C) Nespavost, pocit na zvracení Nevolnost Obrna lícního nervu Průjem Reaktivace herpetické infekce (opar/pásový opar) Únava Zarudnutí v místě injekce Zduření v místě injekce Zimnice Zvětšení mízních uzlin Zvracení Zvýšená teplota (37-37,9°C) Jiný nežádoucí účinek

Další (doprovodný) nežádoucí účinek - Alergická reakce celková Alergická reakce místní Bolest celé paže Bolest hlavy Bolest kloubů Bolest svalů Bolest v místě injekce Brnění, mravenčení Horečka (≥38°C) Nespavost, pocit na zvracení Nevolnost Obrna lícního nervu Průjem Reaktivace herpetické infekce (opar/pásový opar) Únava Zarudnutí v místě injekce Zduření v místě injekce Zimnice Zvětšení mízních uzlin Zvracení Zvýšená teplota (37-37,9°C) Jiný nežádoucí účinek

Další (doprovodný) nežádoucí účinek - Alergická reakce celková Alergická reakce místní Bolest celé paže Bolest hlavy Bolest kloubů Bolest svalů Bolest v místě injekce Brnění, mravenčení Horečka (≥38°C) Nespavost, pocit na zvracení Nevolnost Obrna lícního nervu Průjem Reaktivace herpetické infekce (opar/pásový opar) Únava Zarudnutí v místě injekce Zduření v místě injekce Zimnice Zvětšení mízních uzlin Zvracení Zvýšená teplota (37-37,9°C) Jiný nežádoucí účinek

Další (doprovodný) nežádoucí účinek - Alergická reakce celková Alergická reakce místní Bolest celé paže Bolest hlavy Bolest kloubů Bolest svalů Bolest v místě injekce Brnění, mravenčení Horečka (≥38°C) Nespavost, pocit na zvracení Nevolnost Obrna lícního nervu Průjem Reaktivace herpetické infekce (opar/pásový opar) Únava Zarudnutí v místě injekce Zduření v místě injekce Zimnice Zvětšení mízních uzlin Zvracení Zvýšená teplota (37-37,9°C) Jiný nežádoucí účinek

Další (doprovodný) nežádoucí účinek - Alergická reakce celková Alergická reakce místní Bolest celé paže Bolest hlavy Bolest kloubů Bolest svalů Bolest v místě injekce Brnění, mravenčení Horečka (≥38°C) Nespavost, pocit na zvracení Nevolnost Obrna lícního nervu Průjem Reaktivace herpetické infekce (opar/pásový opar) Únava Zarudnutí v místě injekce Zduření v místě injekce Zimnice Zvětšení mízních uzlin Zvracení Zvýšená teplota (37-37,9°C) Jiný nežádoucí účinek

Prosím popište případné detaily nežádoucího účinku

Telefonický kontakt (nepovinné pole) vložte devět čísel, volitelně s předvolbou

Mail (nepovinné pole)

Souhlas s poskytnutím osobních údajů

 Jsem si vědom, že vyplněním registračního formuláře poskytuji správci údajů své osobní údaje, které bude správce zpracovávat na základě oprávněného zájmu tj. zajištění služby. Souhlasím se zpracováním mých osobních údajů v rozsahu jméno, příjmení, telefon a email za účelem možnosti kontaktu pro doplnění poskytnutých informací k očkování proti Covid-19 ve Fakultní nemocnici Olomouc. Beru na vědomí, že data o nežádoucích účincích mohou být v anonymizované podobě využita k věděckým účelům. FN Olomouc jakožto správce údajů nebude osobní údaje zpřístupňovat třetím osobám s vyjímkou povinného hlášení nežádoucích účinků Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv dle Zákona o léčivech v rozsahu: iniciály, datum narození, pohlaví. Souhlas je udělen na dobu určitou, a to do 31. 12. 2030, pokud nebude zpracování osobních údajů v souladu s právními předpisy ukončeno dříve. Jsem poučen o tom, že souhlas mohu kdykoliv bezplatně odvolat prostřednictvím emailu marketing@fnol.cz.

Prohlašuji, že jsem své osobní údaje vyplnil/a pravdivě a že jsem se seznámil/a s informacemi o zpracování mých osobních údajů nezbytných pro poskytování služeb Ambasadorkou onkologických pacientů Fakultní nemocnice Olomouc.*

Ochrana proti spamu*